NOOT:

1. De met veel publiciteit omgeven zaak tegen de Twentse ex-neuroloog Jansen Steur is in verschillende opzichten opmerkelijk. Reeds de lange duur van de procedures heeft tot veel ophef en tot diverse rapporten geleid: eerst de interne rapportage van de IGZ (2009), daarna het rapport van de Commissie Lemstra over het disfunctioneren van de medisch specialist binnen zijn eigen omgeving, het ziekenhuis dus (2009), gevolgd door het rapport van de Commissie Hoekstra over het optreden (of niet) van de IGZ (2010). Dit alles nadat de medische misdragingen waarvan de neuroloog beschuldigd wordt, dateren uit de periode 1997 t/m 2003, terwijl diens ontslag uit het ziekenhuis plaatsvond in 2004. Pas eind 2013 leidde de tuchtrechtelijk door vijf patiënten in gang gezette procedure (in dat jaar) tot een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, waarbij de neuroloog uit het BIG-register werd geschrapt en hem het recht werd ontzegd zich opnieuw te laten registreren.

Voor de tuchtrechtelijke aspecten van deze zaak, inclusief de gang van zaken in de relatie tussen IGZ en ziekenhuis en ten aanzien van het bestuur van het ziekenhuis, verwijs ik naar de annotatie van J.H. Hubben bij de beslissingen van de Zwolse tuchtrechter, die eveneens in dit tijdschrift zijn gepubliceerd (GJ 2014/48). Ongeveer in diezelfde tijd deed de rechtbank Overijssel uitspraak in de strafzaak, nadat in 2009 voor het eerst aangifte tegen de voormalig neuroloog was gedaan. Het thans toe te lichten vonnis in de strafzaak is hierboven sterk ingekort weergegeven (tegen die beslissing heeft de ex-neuroloog en het openbaar ministerie hoger beroep ingesteld)[1].

Ook de beslissing in de strafzaak is opmerkelijk. In de eerste plaats vanwege de aangenomen causaliteit tussen de misdraging van de neuroloog (de verkeerde diagnoses en de foutieve medicatie) en de gevolgen daarvan (zwaar lichamelijk en psychisch letsel bij acht patiënten en de suïcide van een van hen). In de tweede plaats vanwege het bewezen verklaarde ‘opzet’ van de neuroloog op het benadelen van de gezondheid, hoewel hij verslaafd aan medicijnen was. Ondanks dat oordeelde de rechtbank dat hij als arts, als geen ander bekend met de werking en de effecten van medicijnen, welbewust het risico heeft aanvaard dat patiënten  door de onjuiste behandelmethoden schade aan hun gezondheid zouden oplopen. In de derde plaats vanwege de opgelegde onvoorwaardelijke gevangenisstraf, een zelden in medische strafzaken opgelegde sanctie, zeker van zo lange duur (drie jaar)[2].

2. Dat het door de neuroloog destijds voorgeschreven ‘langdurig en veelvuldig niet-geindiceerd medicijngebruik’ tot een ernstige aanslag op de gezondheid van de acht in de tenlastelegging genoemde patiënten heeft geleid, is door de rechtbank genoegzaam aannemelijk gemaakt. Daarmee was in elk geval de ‘benadeling van de gezondheid’ aangetoond, als mishandeling strafbaar gesteld in artikel 300, lid 4, van het Wetboek van Strafrecht (Sr) met een wettelijk maximum van drie jaar gevangenisstraf. Indien die benadeling zwaar lichamelijk letsel tot gevolg heeft – hetgeen volgens de rechtbank met verwijzing naar rapportages van medisch deskundigen het geval was – wordt het maximum op vier jaar gesteld (art. 300, lid 2, Sr). Dat er een direkt causaal verband  bestond tussen de ziekteverschijnselen en de veroorzakende medische behandeling door de neuroloog, lijkt vooralsnog niet problematisch.

Dat ligt anders bij het causale verband tussen de foute behandeling en het overlijden van een van de patiënten die, in de veronderstelling dat zij spoedig zou sterven, suïcide pleegde. Als kan worden aangetoond dat de dood het gevolg was van de aan de gezondheid toegebrachte schade, wordt het wettelijk maximum verhoogd naar zes jaar gevangenisstraf (art. 300, lid 3, Sr), een straf die door de medisch officier van justitie in deze zaak ook was geëist.

Maar kan in gemoede worden volgehouden dat de zelfdoding een rechtstreeks gevolg was van de onjuiste behandeling door de neuroloog, hoe begrijpelijk de zelfgekozen dood door de betrokken patiënte uit menselijk oogpunt ook geweest moge zijn? Juridisch ligt de kwestie van de causaliteit in deze zaak iets gecompliceerder.

De kernvraag die in juridisch opzicht beantwoord moet worden is: kan het gevolg (de dood) in redelijkheid aan de behandelend specialist worden toegerekend? Met andere woorden: was de medische behandeling naar haar aard, op basis van algemene ervaringsregels, geschikt om het gevolg te weeg te brengen? Was de behandelaar zich bewust van het gevolg en was dit voor hem voorzienbaar? Leidde de behandeling noodzakelijkerwijs tot de dood?

In de causale keten tussen feit (behandeling) en gevolg (het overlijden) kunnen ook andere factoren (bijv. de aanwezigheid van bestaande kwalen) aan het intreden van het gevolg bijdragen. Die omstandigheid doorbreekt de causaliteitsketen evenwel niet, in die zin dat het ook dan nog redelijk kan zijn het gevolg aan de behandelaar toe te rekenen, omdat hij de condities heeft geschapen waaronder het slachtoffer tot zijn daad is gekomen. De behandeling hoeft dus niet de enige factor te zijn die tot het gevolg heeft geleid (J. de Hullu, Materieel Strafrecht, 2012, p. 177 e.v.).

In theorie zou men kunnen verdedigen dat de keuze van de patiënte voor de zelfgewilde dood in de strafzaak tegen de neuroloog kan worden aangemerkt als een externe factor die de causale keten doorbreekt. Is – in de negatieve formulering van de Hoge Raad – de keuze voor de dood niet zodanig van aard dat het redelijkerwijze niet meer aan de dokter kan worden toegerekend? Deze vraag impliceert een normatieve toets van de feiten (strekt de zorgplicht van de arts ertoe om de veroorzaakte schade te voorkomen?) en een casuïstische toets (waar ligt het omslagpunt in de toerekening van de aansprakelijkheid?; in hoeverre is dat omslagpunt afhankelijk van de feitelijke omstandigheden in de casus? (vgl. K. Rozemond, De methode van het materiële strafrecht, 2011, hfdst. 5).

Het spreekt voor zich dat het tot een verantwoorde zorg van een goed hulpverlener behoort om een patiënt niet in een situatie van radeloosheid te brengen als daarvoor geen grond bestaat, en wel in die mate dat deze zich alleen daaruit via de dood kan bevrijden. Het hangt dus helemaal van de ziektegeschiedenis van de betrokken patiënte in deze strafzaak af of haar op basis daarvan genomen beslissing in redelijkheid aan de neuroloog kan worden toegerekend. In dat verband is ook van belang te onderzoeken in welk opzicht haar situatie verschilde van die van de overige patiënten (die immers niet een soortgelijke keuze maakten).

De rechtbank komt tot de conclusie dat de neuroloog met zijn intensieve en welbewust onjuiste behandeling zijn zorgplicht in die mate heeft geschonden, dat daarin een relevante veroorzakende factor voor de zelfgekozen dood van zijn patiënte is gelegen. Dat aan de suïcide, zo vervolgt de rechtbank, uiteindelijk een persoonlijk wilsbesluit ten grondslag lag, doet daaraan niet af. Op dit punt ligt mogelijk een inconsistentie in de redenering van de rechtbank op de loer.

Immers, de rechtbank oordeelde dat het door de neuroloog in hulpeloze toestand brengen van zijn patiënten, zoals eveneens in de tenlastelegging was opgenomen (art. 255 Sr), niet bewezen kon worden. Als argument daarvoor voert zij aan dat de patiënten gedurende de behandeling niet in een zodanige toestand van hulpbehoevendheid verkeerden dat zij niet meer tot een andere keuze hadden kunnen komen dan onder behandeling van dezelfde neuroloog te blijven (door een second opinion aan te vragen of voor een andere specialist te kiezen). De rechtbank meende dat die andere keuze  – in het kader van hun uit te oefenen zelfbeschikkingsrecht – ‘niet onmogelijk’ was.

De vraag die zich opdringt, is waarom hier een beroep op het zelfbeschikkingsrecht als een (de causaliteit doorbrekende) factor wordt gezien, waar dat niet het geval was in de situatie van de patiënte die zelf voor de dood koos. Het antwoord op die vraag hangt geheel af van het (door een hogere rechter te beoordelen) verschil in de feitelijke situatie waarin toepassing van de verschillende delictsbestanddelen geïnterpreteerd moet worden.

3.  Als eenmaal de causaliteit is vastgesteld, zoals de rechtbank heeft gedaan, is de volgende vraag of en in hoeverre de neuroloog voor het intreden van het gevolg een verwijt kan worden gemaakt. De wetgever verlangt bij de beantwoording van de schuldvraag dat de benadeling van de gezondheid ‘opzettelijk’ heeft plaatsgevonden. Die opzet acht de rechtbank bewezen, en wel in de variant van het voorwaardelijk opzet: niet vereist is dat het opzet van de neuroloog gericht was op het veroorzaken van het zwaar lichamelijk letsel of de zelfdoding, wel dat hij, vanuit zijn professionele deskundigheid, van de aanmerkelijke kans op benadeling van de gezondheid op de hoogte was en het intreden van dat gevolg ook bewust heeft aanvaard. Vanuit zijn Garantenstellung als specialist rustte op hem een bijzondere zorgplicht die hij evenwel op ernstige wijze heeft geschonden door onjuiste diagnoses te stellen, daarbij af te wijken van de professionele standaard, verkeerde medicijnen voor te schrijven, onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen, na te laten gevalideerd onderzoek te doen en zich te onttrekken aan multidisciplinair overleg, zelfs bij twijfel over de juiste behandeling, aldus het vonnis.

De resterende vraag is dan in hoeverre het antwoord op de schuldvraag de mate van persoonlijke strafbaarheid bepaalt, mede met het oog op de op te leggen straf of maatregel. In dat verband zijn deskundigen gehoord, met name over de vraag of uit gedragskundig onderzoek blijkt of de bij de neuroloog geconstateerde ziekelijke stoornissen en de gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens van invloed zijn geweest op de bewezenverklaarde feiten. Daarbij valt op dat de rechtbank aan de ene kant vindt dat de deskundigen hun conclusies ten aanzien van hun analyse ‘voldoende onderbouwd’ hebben, maar dat zij zich aan de andere kant distantieert van hun conclusie dat de vastgestelde stoornissen ‘in relevante mate van invloed zijn geweest op het beroepsmatig functioneren’ van de neuroloog. Tegen die achtergrond concludeert de rechtbank (gemotiveerd) dat de neuroloog ‘ten volle verantwoordelijk’ kan worden gehouden, indien en voor zover de feiten onder invloed van zijn medicijnverslaving zijn begaan, nu hij ‘voldoende inzicht’ had in het ongeoorloofde van zijn handelwijze, en dat hij voldoende in staat was om zijn wil overeenkomstig dat inzicht te bepalen.

Is die laatste conclusie consistent ten opzichte van wat de rechtbank eerder overwoog? Kan de rechter, zelf geen gedragsdeskundige, afwijken van wat een gedragsdeskundige in een voldoende onderbouwd verslag heeft geconcludeerd? Ja, dat kan hij, mits goed uitgelegd. De rechter maakt, bij verschil van opvatting, in die situatie altijd een ‘normatief sprongetje’, omdat hij jurist is die voortdurend denkt in termen van behoorlijkheid, zeker bij professionals (die hadden maar beter moeten weten). Het bewijs van het strafrechtelijk relevante opzet – de aanwezigheid van enig inzicht – is van feitelijke aard en kan in cassatie niet worden getoetst,  behalve op begrijpelijkheid (Rozemond, o.c., hfdst.7.2). Zie over de rechterlijke vrijheid op dit punt de onlangs verschenen tweede herziene  druk van het handboek Van Marle/Mevis/Van der Wolf (red), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer 2013, o.m. p. 407.

4. De  strafzaak heeft lang op zich laten wachten, waardoor de redelijke termijn in het gedrang kwam. Door een aangifte in 2009 – toen de neuroloog al vijf jaar uit het ziekenhuis weg was -, raakte het OM, mede onder druk van de media-aandacht, bij de affaire betrokken. De rechtbank achtte de duur van het daarop volgende onderzoek, inclusief het strafproces, in totaal vier jaar, nog acceptabel vanwege de complexiteit van de zaak en de vele getuigen en deskundigen die in het vooronderzoek werden gehoord.

Dat de IGZ de zaak in een veel eerder stadium met het OM had moeten bespreken, zegt veel over een inspectie die verkeerde in een ‘transitieproces van een traditionele reactieve toezichthouder naar een moderne handhavingsorganisatie’, zoals de minister van VWS dat in een brief aan de Tweede Kamer formuleerde.

Uit meer recente zaken blijkt dat de IGZ en het OM elkaar toch weer sneller weten te vinden. Soms[3].

 

Prof. mr. T.M. Schalken

Emeritus hoogleraar strafrecht en strafprocesrecht Vrije Universiteit



[1] Intussen heeft het OM meegedeeld dat het tegen het ziekenhuis als zodanig geen strafvervolging zal instellen (zie het persbericht op de website OM.nl/onderwerpen/medische zaken). Belangrijkste argument: Het ziekenhuis en de bestuurders waren tot het vertrek van de neuroloog niet van de gang van zaken rond diens wangedrag op de hoogte. Die motivering mag de nodige verbazing wekken als men zich realiseert welk mismanagement er de oorzaak van geweest is dat de misstanden, zowel vóór als na het vertrek van de neuroloog, niet en niet veel eerder aan het licht zijn gekomen. Ook het niet-weten kan strafbaar zijn. Zie over de bestuurlijke gang van zaken de terecht kritische noot van J.H. Hubben bij de beslissing van het Zwolse tuchtcollege de dato 10 januari 2014, GJ 2014/48.

[2] Het enige precedent in de laatste decennia betreft, voor zover bekend, de zaak tegen psychiater Finkensieper, die in het kader van zijn behandeling meisjes in een instelling seksueel misbruikte en daarvoor zes jaar gevangenisstraf kreeg (HR 1 oktober 1991, NJ 1992/197 m.nt. Schalken).

[3] Bijvoorbeeld in de zaak betreffende VUmc/Eyeworks en die inzake de huisarts te Tuitjenhorn. Zie over het OM-beleid in medische strafzaken T.M. Schalken, ‘Wanneer kunnen hulpverleners strafrechtelijk worden vervolgd?’, in Zorg & Recht in Praktijk, ZiP 2014/2, p. 26.